La complémentaire santé solidaire avec participation financière est la version payante de la Complémentaire santé solidaire (CSS). Elle s’adresse aux foyers dont les revenus dépassent légèrement le plafond de la version gratuite, et coûte de 8 à 30 € par mois et par personne selon l’âge.
Les garanties sont les mêmes que celles de la CSS gratuite. Le montant, les plafonds de ressources et la démarche de demande sont détaillés ci-dessous.
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Complémentaire santé solidaire avec participation : ce que le dispositif remplace
La CSS est effective depuis le 1er novembre 2019. Elle a fusionné la CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire) et l’ACS (aide au paiement d’une complémentaire santé).
Deux formules existent aujourd’hui. La CSS sans participation, l’ancienne CMU-C, est gratuite. La CSS avec participation, qui prend la suite de l’ACS, demande une cotisation mensuelle mais offre la même couverture.
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La différence tient au niveau de revenus du foyer, pas à la qualité des soins pris en charge, puisque les deux formules ouvrent les mêmes droits. Un foyer qui dépasse le plafond de la formule gratuite peut tout de même relever de la formule payante.
Montant de la complémentaire santé solidaire selon l’âge
La participation ne dépend que de l’âge, et elle est due pour chaque personne couverte. L’âge retenu est celui de chaque personne au 1er janvier de l’année où le droit est ouvert. Le barème 2026 en métropole est le suivant.
| Âge | Participation mensuelle |
|---|---|
| 29 ans et moins | 8 € |
| 30 à 49 ans | 14 € |
| 50 à 59 ans | 21 € |
| 60 à 69 ans | 25 € |
| 70 ans et plus | 30 € |
Le montant augmente avec l’âge, de 8 à 30 € par mois, et se cumule pour les membres du foyer. Un couple dont l’un a 35 ans et l’autre 55 ans paie ainsi 14 € plus 21 €, soit 35 € par mois.
Plafonds de ressources pour la CSS avec participation financière
Pour une personne seule en métropole, la CSS payante est accessible entre 10 421 € et 14 069 € de ressources annuelles. En dessous de 10 421 €, c’est la formule gratuite qui s’applique.
Pour un foyer de deux personnes, le plafond avec participation est de 21 103 € par an. Le plafond augmente de 5 628 € par personne supplémentaire, contre 4 169 € pour la formule gratuite.
Les ressources prises en compte sont celles perçues sur 12 mois, du 13e mois jusqu’au 2e mois civil qui précède le mois de la demande. Les personnes qui touchent l’ASPA, l’ASI ou l’AAH bénéficient d’un accès facilité, sous conditions : pas d’activité professionnelle dans les trois mois précédant la demande, par exemple. Pour une personne qui reçoit l’ASI, la caisse propose même la CSS payante par courrier, dans les mêmes conditions. Les ressources d’un foyer âgé doivent parfois être comparées à celles d’une entrée en EHPAD avec peu de ressources, où d’autres aides existent.
Soins et frais pris en charge par la CSS
Les frais de santé sont remboursés entièrement, dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale. La couverture inclut aussi les prothèses dentaires, les lunettes, les aides auditives et des dispositifs médicaux comme les cannes, les fauteuils roulants ou les pansements.
Les médecins ne peuvent pas facturer de dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la CSS. C’est un avantage sur une mutuelle classique, où le reste à charge dépend du contrat.
Le suivi de ces soins repose souvent sur une coordination entre professionnels de santé, que la dispense d’avance de frais facilite en pratique.
Demande de complémentaire santé solidaire et choix de l’organisme
La demande se fait en ligne depuis le compte ameli, ou avec un formulaire papier envoyé ou déposé à la caisse d’assurance maladie avec les justificatifs. Il faut aussi indiquer l’organisme complémentaire qui gérera la couverture, à choisir parmi les organismes éligibles à la CSS.
La caisse dispose de deux mois après la réception du dossier pour répondre. Sans réponse au-delà de deux mois, la demande est considérée comme acceptée, ce qui protège le demandeur d’un silence de la caisse.
Le droit est ouvert pour un an renouvelable, et la participation se règle chaque mois une fois la CSS payante mise en place. La CSS payante démarre le premier jour du mois qui suit l’envoi des documents relatifs à la participation, que l’on dispose de trois mois pour transmettre. Pour se préparer à une sortie d’hospitalisation, il est utile de préparer un retour à domicile avant la fin du droit en cours.
Renouvellement et impayés de la participation
Le renouvellement se demande entre quatre et deux mois avant la date d’échéance de l’attestation. Il est automatique pour les bénéficiaires du RSA, de l’ASPA et de l’ASI, et pour ceux de l’AAH dont la situation n’a pas changé.
Si la participation n’est pas payée, le droit à la CSS est perdu de façon temporaire. Les soins engagés pendant cette période ne sont alors plus pris en charge au titre de la CSS.
Un foyer qui voit ses revenus baisser en cours d’année peut aussi vérifier s’il passe sous le plafond de la formule gratuite à l’occasion du renouvellement.
